Подобно тому, как в свое время кардиологи для предупреждения инфаркта миокарда сконцентрировали внимание на стенокардии, все больше неврологов осознает необходимость активной тактики при ТИА. Наблюдение за жителями двух штатов США показало, что ТИА является фактором риска не только ишемического инсульта, но и смерти: 11% пациентов умерли в течение первого года и 35% на протяжении 5 лет после первой ТИА. В последующих популяционных исследованиях было продемонстрировано, что риск повторной ТИА, ишемического инсульта или смерти в течение 90 дней после ТИА достигает 25%. ТИА предшествуют почти четверти всех ишемических инсультов, что дает клиницистам уникальную возможность предупредить развитие инсульта с его катастрофическими последствиями. Самый высокий риск инсульта отмечается в ранние сроки (до 10% в течение 1 недели). В настоящее формируются новые стандарты диагностики и лечения ТИА, причем современные подходы стали значительно агрессивнее. ТИА следует рассматривать как разновидность инсультов, и, следовательно, – относиться к ним как к состояниям, при которых требуется экстренная медицинская помощь. Необходимо изменить подходы, провести образовательную кампанию и реорганизовать оказание помощи при ТИА, чтобы пациенты получали помощь незамедлительно. Своевременная диагностика ТИА и как можно более раннее начало профилактики важны не только для отдельных пациентов, но и для общественного здоровья. Диагноз ОНМК остается, по существу, клиническим и должен вызывать соответствующую немедленную реакцию на всех уровнях, начиная с врачей первичного звена и вплоть до сотрудников приемных отделений.
Реакция должна основываться на клинических особенностях в каждом случае (например, оценке по шкале ABCD2, которая зависит от возраста, уровня АД, клинических проявлений и длительности симптомов, наличия сахарного диабета, табл. 2).
Шкала ABCD²:
Характеристика | Баллы |
Возраст 60 лет или более | 1 |
Повышенное АД при первом измерении (систолическое АД≥140 мм рт. ст. или диастолическое АД≥90 мм рт. ст.) | 1 |
Клинические проявления: | |
Слабость мышц одной половины тела | 2 |
Нарушение речи без слабости мышц | 1 |
Длительность симптомов ТИА | |
≥60 мин | 2 |
10-59 мин | 1 |
Сахарный диабет | 1 |
Примечания. Сумма баллов более 4 может служить основанием для госпитализации или срочного обследования и лечения, поскольку 7-дневный риск инсульта очень высок (при 5 баллах – 12%, при 6-7 баллах 31%). Шкалу могут с успехом использовать и неневрологи, в том числе для дифференциальной диагностики между ТИА и другими расстройствами. |
Недавно появились два сообщения о новаторских подходах к оказанию помощи пациентам с ТИА. На базе неврологического отделения университетской больницы Биша – Клода Бернара (Париж, Франция) была создана специализированная круглосуточная клиника SOS-TIA. Авторы разослали информационное письмо 15 тыс. врачей различных специальностей, чтобы объяснить, что ТИА – это ургентная ситуация и пациентов с ТИА необходимо срочно направить в ТИА-клинику. Врачи имели возможность связываться с клиникой по телефону, причем звонки на данный номер были бесплатными. В клинику направляли только тех пациентов, у которых неврологические нарушения полностью регрессировали; всех остальных доставляли в стационар. В Клинике проводилось быстрое (не дольше 4 ч) стандартизированное обследование (осмотр сосудистого невролога, визуализация мозга, сердца и сосудов, регистрация электрокардиограммы и исследование крови), по окончании которого сразу начинали комплексную профилактику инсульта. Если пациент не соответствовал критериям госпитализации, то его(ее) сразу же после обследования отпускали домой. Исследователи пришли к выводу, что деятельность Клиники SOS-TIA позволяет сократить продолжительность пребывания в стационаре более чем на 85% и частоту инсультов в течение 90 дней после ТИА на 79% по сравнению со стандартными оценками.
Одновременно увидел свет отчет об исследовании EXPRESS, где ведение пациентов, перенесших симптомы ТИА, в условиях ургентной клиники в Оксфорде, Соединенное Королевство, было связано со снижением 90-дневного относительного риска инсульта на 80%. В первой фазе исследования (2002-04 гг.), когда на прием нужно было записываться заблаговременно, а лечение было прерогативой врачей первичного звена (медиана срока до начала лечения 20 дней), риск инсульта был 10,3%. Во второй фазе (2004-07 гг.) обратившихся принимали в тот же день и стандартизированное лечение назначалось без промедления, на месте, что привело к снижению риска инсульта до 2,1%. Преимущества не зависели от пола и возраста пациентов, а раннее начало профилактики не повышало частоты осложнений